Сообщение о нежелательной реакции на лекарственный препарат

* - поля, обязательные для заполнения

Информация о пациенте

Информация о назначившем лечение

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательную реакцию

НР, предположительно связанная с приемом препарата

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая самостоятельно принимаемые препараты)

Сопутствующие заболевания

Image CAPTCHA